.............., 2014 - ....... - .......
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracownika)
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracodawcy)
Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego
Na podstawie art. 186 par. 1 Kodeksu pracy proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze 12 miesięcy tj. od ......... do ........ roku w celu sprawowania osobistej opieki nad moja córką ........................ ur. w dniu ........ r. Do tej pory nie korzystałam z urlopu wychowawczego.
........................................... (podpis pracownicy)
Załącznik:
- oświadczenie ojca dziecka ........................ o tym, że przez okres pierwszych 4 miesięcy tj. od ......... do ......... r. będzie korzystał razem ze mną z urlopu wychowawczego na naszą córkę.
