..........., 2012 - ....... - .......
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracownika)
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracodawcy)
Wniosek o udzielenie przerwy na karmienie dziecka piersią
Na podstawie art. 187 par. 1 Kodeksu pracy proszę o udzielenie mi łącznej godzinnej przerwy na karmienie mojego dziecka ...................................... ur. w dniu ........ r. pokarmem naturalnym. Przerwę tę chciałabym wykorzystać od dnia ....... r. na pożniejsze przychodzenie do pracy /na wcześniejsze wychodzenie z pracy. Załączam zaświadczenie od lekarza pediatry, stwierdzające karmienie dziecka piersią.
……………………………………..(podpis pracownicy)
