…………………………… dnia, ……...... 2009 r.
PEŁNOMOCNICTWO
Ja, niżej podpisany (podpisana) …………………..…………………………………………… urodzony (urodzona) ……………….………………………….. zamieszkały (zamieszkała) ………………………………….…………………………. legitymujący się (legitymująca się) dowodem osobistym o numerze …………..….…….………………….…………………….. wydanym przez …………………..…......................................………..…………..… niniejszym udzielam pełnomocnictwa…………………………………………………………..
…………………………..…………………………………………………...……………………… ………………………………………………..……………… (podać imię i nazwisko pełnomocnika, nr dowodu osobistego, adres do korespondencji) do występowania w moim imieniu do Rzecznika Ubezpieczonych z siedzibą w Warszawie (00 – 024), Al. Jerozolimskie 44, w celu reprezentowania mnie przed zakładami ubezpieczeń, wszelkimi urzędami, instytucjami i podmiotami, których sprawa może dotyczyć w celu dochodzenia roszczeń ubezpieczeniowych, bądź wyjaśnienia wszelkich spornych zagadnień związanych z ………………………………………… …………………………………………...…………………………………………………… …………….………...……………………………….………………………………………………............... (podać rodzaj ubezpieczenia, numer szkody, numer polisy, datę wypadku ubezpieczeniowego lub inną podstawę udzielonego pełnomocnictwa).
…………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)
