Sprawdź również:
- Zawieszenie prawa do renty socjalnej - jaki przychód i kiedy?
- Ile można od 1 marca 2012 roku dorobić do renty socjalnej?
- Wysokość renty socjalnej
…………………………, dnia …………… r.
……………………………………
Imię i nazwisko pobierającego
rentę socjalną
……………………………………
……………………………………
Adres zamieszkania
……………………………………
Nr PESEL
Nr renty: ………………………
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
ul. …………………………………
………………………………………
Powiadomienie o osiągnięciu przychodu w kwocie powodującej zawieszenie prawa do renty socjalnej
Oświadczam, że w miesiącu ……………… ……… r. osiągałam/łem przychody z następujących tytułów:
1) ………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………………………
Ponieważ łączna kwota przychodów wynosi we wskazanym okresie ……………… zł, co przekracza ustanowiony przez ustawę z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz. U. Nr 135, poz. 1268 z późn. zm.) próg 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, wnoszę o zawieszenie prawa do renty socjalnej od dnia ……………… r.
Zaświadczam, iż podane w oświadczeniu dane są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Załączniki:
- Zaświadczenie o kwocie uzyskiwanego przychodu wystawione przez płatnika składek (np. zakład pracy).
