........................, 2013 - ....... - .......
............................................................
............................................................
(imię i nazwisko/nazwa i adres podatnika)
............................................................
(identyfikator podatkowy: PESEL/NIP)
............................................................
(telefon kontaktowy)
...........................................................
(adres e-mail)
Naczelnik Urzędu Skarbowego
w .................................................
ul. ................................................
00 - 000 .......................................
Wniosek o wydanie zaświadczenia stwierdzającego stan zaległości podatkowych
Na podstawie art. 306a par. 1 i art. 306e par. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 749 ze zm.) wnoszę o wydanie 1 egzemplarza zaświadczenia stwierdzającego stan moich zaległości podatkowych wobec Waszego Urzędu z tytułu prowadzonej przeze mnie jednoosobowej działalności gospodarczej : ...................................................................... (nazwa i adres firmy).
Proszę również o podanie w nim zgodnie z art. 306e par. 4 Ordynacji podatkowej dodatkowych informacji o tym, czy:
1) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest:
- postępowanie mające na celu ujawnienie jego zaległości podatkowych i określenie ich wysokości,
- postępowanie egzekucyjne w administracji, również w zakresie innych niż podatkowe zobowiązań wnioskodawcy,
- postępowanie w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe.
2) które dotyczy:
- okresów, z których pochodzą zaległości, i ich tytułów,
- podatków, których termin płatności został odroczony lub których płatność została rozłożona na raty.
Niniejsze zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia w ........................ (należy podać pełną nazwę instytucji) celem ................................... Odbiorę je osobiście w Waszym Urzędzie.
........................................................... ( pieczątka imienna i podpis podatnika)
Załącznik:
- dowód uiszczenia opłaty skarbowej w kwocie 21 zł
