redakcja 23 listopada 2012 Komu i w jaki sposób lekarz może udostępnić dokumentację medyczną?

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej

Głównym uprawnionym do dokumentacji medycznej jest sam pacjent. Wynika to z brzmienia przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta¹, a konkretniej m.in. z art. 23, zgodnie z którym pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Ponadto podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych tj. m.in. szpital lub zakład opieki zdrowotnej, a także lekarz może udostępnić taką dokumentację przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Podstawowe znaczenie ma jednak w takim wypadku uzyskanie stosownego upoważnienia podpisanego przez pacjenta.

Śmierć pacjenta a uprawnieni do odbioru jego dokumentacji

Sytuacja nieco się komplikuje w przypadku śmierci pacjenta. Zdarza się bowiem, że rodzina zmarłego, często rozżalona po śmierci bliskiej osoby, domaga się, czy wręcz żąda od lekarza wydania całości dokumentacji medycznej. Należy wtedy pamiętać, iż jakiekolwiek dokumenty związane z leczeniem pacjenta jak i m.in. związane z jego pobytem w szpitalu można udostępnić jedynie osobie upoważnionej za życia pacjenta, przy czym przyjąć należy, iż upoważnienie takie powinno, dla celów dowodowych, nastąpić na piśmie. W innym bowiem przypadku lekarz nie jest zobowiązany, a wręcz nie jest uprawniony do przekazania dokumentacji medycznej rodzinie zmarłego pacjenta – i nawet tej najbliższej. Do podobnej sytuacji, co prawda na gruncie już nieobowiązujących przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej², odniósł się Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 30 listopada 2004 r. (I SA 2585/03), w którym nie uwzględnił on skargi złożonej przez matkę zmarłego pacjenta na odmowę udostępnienia jej dokumentacji medycznej syna, z tego tylko powodu, iż nie była ona upoważniona za jego życia do tego celu. Istotne zatem wydaje się być odbieranie od pacjenta pisemnego upoważnienia do udostępnienia dokumentacji medycznej określonej przez pacjenta osobie przed planowanymi zabiegami operacyjnymi lub przed zastosowaniem innych inwazyjnych metod leczenia. W innym bowiem przypadku nie będzie można wydać dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta jego rodzinie.

Pozostałe podmioty, którym należy udostępnić dokumentację medyczną

Przepisy przewidują ponadto możliwość udostępniania dokumentacji medycznej innym podmiotom, o których mowa w art. 26 ust. 3 wspomnianej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Mogą nimi być m.in. podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, jeśli dokumentacja ta jest niezbędna w celu zachowania ciągłości udzielanych świadczeń – taki przypadek zachodzić będzie m. in. wtedy, gdy pacjent zostanie bezpośrednio skierowany do kolejnego podmiotu leczniczego. Do grupy uprawnionych podmiotów zalicza się także organy władzy publicznej, w tym Narodowy Fundusz Zdrowia i organy samorządu zawodów medycznych oraz konsultanci krajowi i wojewódzcy, w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań, w tym w szczególności kontroli i nadzoru. Do pozostałych podmiotów, o których mowa we wskazanych przepisie należą m. in:

• minister właściwy do spraw zdrowia, sądy, w tym sądy dyscyplinarne, prokuratorzy, lekarze sądowi i rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym przez nich postępowaniem;

• organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;

• podmioty prowadzące rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia tych rejestrów;

• zakłady ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;

• spadkobiercy w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

Co do zasady więc organom wymienionym powyżej należy udostępnić dokumentację pacjenta, nawet bez jego zgody, wtedy gdy jest to niezbędne dla postępowania prowadzonego przez te organy. Należy przy tym zwrócić uwagę na dwa wyjątki przewidziane w powyższym wyliczeniu. Po pierwsze podmiot leczniczy może udostępnić dokumentację pacjenta zakładom ubezpieczeń jedynie za zgodą tegoż pacjenta. Po drugie może on udostępnić dokumentację medyczną osobie, która nie była upoważniona za życia pacjenta do jej wglądu, jeśli jest jej spadkobiercą i to tylko w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.

Podkreślić należy, że przepisy prawa, w tym przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania³ nakładają obowiązek, aby każda odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej była stwierdzona na piśmie wraz z podaniem przyczyny jej odmowy.

Sposoby udostępniania dokumentacji medycznej

Podmiot leczniczy posiada trzy możliwości udostępniania dokumentacji medycznej:

• może ją udostępnić w swej siedzibie do wglądu - tj. umożliwić pacjentowi lub osobie przez niego upoważnionej, a także odpowiedniemu organowi, o którym mowa w art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zapoznanie z jej treścią bez potrzeby jej wydawania „na zewnątrz” zakładu,

• może sporządzić kopię, odpis lub wyciąg z dokumentacji medycznej, który przekaże następnie pacjentowi lub osobie przez niego upoważnionej, a także odpowiedniemu organowi, o którym mowa w art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przy czym podmiot, który sporządza owe kopie, odpisy i wyciągi z dokumentacji może pobierać opłatę za ich udostępnienie,

• może wydać oryginał dokumentacji medycznej za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu jedynie wówczas, gdy uprawniony organ żąda wydania oryginału dokumentacji medycznej danego pacjenta – przy czym należy mieć tu na uwadze, iż wydanie za pokwitowaniem oryginału z żądaniem jej zwrotu tyczy się jedynie organu uprawnionego, a nie samego pacjenta.

Biorąc pod uwagę wymienione powyżej sposoby udostępniania dokumentacji medycznej, w tym w szczególności tworzenie wspomnianych odpisów, kopii bądź wyciągów należy pamiętać o tym, aby dokumenty te nie dostały się do osób niepowołanych. Zgodnie bowiem z ustawą o ochronie danych osobowych⁴, dane dotyczące stanu zdrowia są tzw. „danymi wrażliwymi”, które podlegają szczególnej ochronie i nie mogą być przetwarzane, bez zgody osoby, której dane te dotyczą lub jeśli nie są przetwarzane w celu ochrony stanu zdrowia lub udzielania świadczeń medycznych.

Podsumowanie

W związku z faktem, iż prowadzenie dokumentacji medycznej przez podmiot leczniczy jest jego obowiązkiem, podmiot taki powinien zwracać szczególną uwagę na kwestię udostępniania dokumentacji medycznej. Wskazanym przy tym jest, aby podmiot leczniczy w pełni świadomie, jeszcze przed rozpoczęciem udzielania świadczeń medycznych zwrócił się z prośbą do pacjenta o podanie osób uprawnionych do wglądu lub odebrania dokumentacji medycznej (np. wyniku badania), tak aby w późniejszym czasie nie powstał problem, któremu podmiotowi można udostępnić dokumentację medyczną. Naruszenie tych zasad może mieć bardzo dotkliwe konsekwencje dla podmiotów świadczących usługi medyczne, nie wyłączając potencjalnych sporów sądowych. Stąd prawidłowe określenie przez każda placówkę wewnętrznych procedur udostępniania takiej dokumentacji ma w tym zakresie zasadnicze znaczenie.

Autor:

Karolina Kornblit, aplikant radcowski, Kancelaria GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – adwokaci i radcowie prawni sp.p.

www.ghmw.pl