_jpg_108_74.jpg)
.........., 2014 - ......, - ......
Wnioskodawca: .......................
.................................................. (imię, nazwisko, adres, telefon)
Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
ul. .....................................................
00 - 000 .................
Wniosek o zobowiązanie do leczenia odwykowego
Wnoszę o objęcie leczeniem odwykowym mojego męża ..............., imiona rodziców: ....., ....., ur. w dniu ...... r. w ............ zamieszkałego w ..........., ul. ....................
Uzasadnienie
Małżonek ................... od roku ........ nadużywa alkoholu. Powoduje to rozkład życia rodzinnego, który przejawia się w ............................ (np. pije kilka dni pod rząd, zaniedbuje pracę, przepija część wypłaty)
Małżonek jest znany policji w .................., ponieważ wielokrotnie były już interwencje w związku z jego agresywnym zachowaniem po spożyciu alkoholu. Ma założoną Niebieską Kartę. Kilkakrotnie był odwożony na Izbę Wytrzeżwień w ...............
W związku z nadużywaniem alkoholu mąż zakłóca spokój poprzez ................ Wychowujemy ........ małych dzieci i jego zachowanie żle wpływa na ich rozwój. Nie mogę pozwolić, żeby dzieci dłużej patrzyły na ojca alkoholika.
Niniejszy wniosek jest zatem uzasadniony.
...................................... (podpis wnioskodawcy)
