Białystok, dnia ......................
Sąd Rejonowy
w Białymstoku
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca:
.................................................
.................................................
(imię, nazwisko, adres)
WNIOSEK O ZMIANĘ ORZECZENIA O OBOWIĄZKU LECZENIA ODWYKOWEGO
Wnoszę o:
Zmianę sposobu leczenia odwykowego orzeczonego wobec wnioskodawcy ………………………… prawomocnym postanowieniem Sądu Rejonowego w ……………………………… z dnia ……………………… w sprawie syg. akt ………………………… z leczenia niestacjonarnego na leczenie w warunkach lecznictwa stacjonarnego (z leczenia stacjonarnego na leczenie w warunkach lecznictwa ambulatoryjnego).
UZASADNIENIE
.................................................................................
.................................................................................
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)
…………………………
(podpis)
OPŁATA 40 ZŁ.
Załączniki:
1, Odpis wniosku
2. W razie z wystąpieniem z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych – oświadczenie o stanie rodzinnym, majątkowym i źródłach utrzymania.
Sprawdź również :
Kto może występować z wnioskiem o zobowiązanie do leczenia odwykowego?
Z takim wnioskiem do sądu występuje Miejska Komisja Rozwiązywania problemów Alkoholowych (lub Gminna) a także Prokuratura. Osoba fizyczna składa taki wniosek do powyższych instytucji.
