Nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imiona 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imię ojca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imię matki . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(NIP)
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(Nr PESEL )
Miejsce zamieszkania
Gmina/Dzielnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr domu . . . . . . . . . Nr mieszkania . . . . . . . Kod pocztowy __ __ - __ __ __ Miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OŚWIADCZENIE
pracownika
dla celów stosowania podwyższonych kosztów uzyskania przychodów
(art. 32 ust. 5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych -
Niniejszym proszę płatnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nazwa zakładu pracy)
o uwzględnianie przy naliczaniu wynagrodzenia podwyższonych kosztów uzyskania przychodów, gdyż:
- zamieszkuję w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tj. poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy,
- nie otrzymuję dodatku za rozłąkę.
Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(data) (podpis)
