.........., 2014, - ......., - .......
.................................... (oznaczenie przedsiębiorcy)
................................... (oznaczenie oddziału ZUS)
OŚWIADCZENIE
Jestem uprawniony do korzystania z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony w art. 182[3] par. 1 Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego na moją córkę/syna .............................. ur. w dniu .......... roku. Jestem przedsiębiorcą i podlegam dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Niniejszym oświadczam, że wcześniej nie pobierałem zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu ojcowskiego z innego tytułu.
................................... (podpis i pieczęć imienna przedsiębiorcy)
Dodaj swój komentarz