Sprawdź również:
- Kodeks wyborczy
………………………, dnia …………… r.
…………………………………………
Imię (imiona) i nazwisko wyborcy
…………………………………………
Numer PESEL/numer i seria paszportu
lub nazwa i numer innego dokumentu tożsamości 1)
…………………………………………
…………………………………………
Adres zamieszkania wyborcy
UPOWAŻNIENIE
DO ODBIORU ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
Na podstawie § 19 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie spisu wyborców (Dz. U. Nr 158, poz. 942) upoważniam Panią/Pana …………………………………, numer PESEL ………………………… / obywatela ………………………… 1) , legitymującą/ego się dowodem osobistym (paszportem, innym dokumentem tożsamości ……………………… 2) ) seria …………… numer …………………… do odebrania zaświadczenia o prawie do głosowania w dniu ……………… r. w obwodzie właściwym dla miejsca pobytu, w wyborach:
- Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu pierwszego głosowania; 3)
- Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu ponownego głosowania; 3)
- do Sejmu i Senatu; 3)
- do Parlamentu Europejskiego; 3)
- uzupełniających do Senatu w okręgu wyborczym nr ………… 3)
.............................................
Podpis upoważniającego
1) Tylko w przypadku wyborców-obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi, biorących udział na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w wyborach do Parlamentu Europejskiego.
2) Nazwa dokumentu tożsamości, którym legitymuje się obywatel Unii Europejskiej, niebędący obywatelem polskim.
3) Niepotrzebne skreślić.
