Miejscowość, dnia
......................................
imię i nazwisko
…......................................
adres zamieszkania
…......................................
numer PESEL
…......................................
numer rachunku OFE
......................................
nazwa Powszechnego Towarzystwa Emerytalnego
Wniosek
Na podstawie art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. z 2004 r. Nr 159, poz. 1667, z późn. zm.), wnoszę o podjęcie działań zmierzających do przekazania na mój rachunek w otwartym funduszu emerytalnym zaległych, nieprzekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych składek na ubezpieczenie emerytalne za następujący okres:
......................................
miesiąc, rok
......................................
miesiąc, rok
......................................
miesiąc, rok
......................................
data, podpis
