........., 2012 - ....... - .......
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie wnioskodawcy)
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie komornika)
Wniosek o wydanie zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji świadczeń alimentacyjnych
Wnoszę o wydanie mi zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji świadczeń alimentacyjnych zgodnie z wyrokiem Sądu Rejonowego Wydział Rodzinny i Nieletnich w ........... z dnia .......... r., sygn. akt nr ........
Niniejsze zaświadczenie jest mi potrzebne w celu starania się o świadczenie alimentacyjne z Funduszu Alimentacyjnego na podstawie Ustawy z dnia 7 września 2007 r. r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów tekst jednolity (Dz. U. z 2009 nr. 1 poz. 7).
.................................(podpis wnioskodawcy)
