.........., 2012 - ....... - .......
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracownika)
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracodawcy)
Wniosek o udzielenie zwolnienia na opiekę nad dzieckiem w wieku do 14 lat
Na podstawie art. 188 Kodeksu pracy proszę o udzielenie mi 1 dnia/2 dni zwolnienia od pracy na opiekę nad dzieckiem....................................................., ur. w dniu........r. za rok .......... Zwolnienie to chciałabym/chciałbym wykorzystać w dniu/w dniach ............................ r.
Informuję, że z niniejszego zwolnienia nie korzysta drugie z rodziców/opiekunów dziecka.
.................................(podpis pracownika)
