Kowalewo, dnia ………………..
Jan Kowalski
ul. Kowalska 7/14
00-892 Kowalewo
XYZ
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Nowowiejska 1
00-902 Warszawa
Powiadomienie o wyrejestrowaniu pojazdu
Niniejszym informuję, że w dniu …………………….. wyrejestrowałem swój samochód marki ……………………………….……… o numerze rejestracyjnym …………………….., ubezpieczony z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych na okres od ………...…………… do ………...……………, co zostało potwierdzone polisą o numerze i serii …………………………, wydaną przez XYZ Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Na podstawie art. 33 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124, poz. 1152 ze zm.) umowa ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych uległa rozwiązaniu z chwilą wyrejestrowania pojazdu.
Uwzględniając powyższe, zgodnie z art. 41 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 42 wskazanej
ustawy wnoszę o zwrot składki za każdy pełny miesiąc niewykorzystanego okresu ubezpieczenia. Zwrotu składki proszę dokonać na mój rachunek bankowy o numerze ……………………………………………………………………………………. prowadzony przez bank ………………………………………….………
W załączeniu przesyłam kopię decyzji o wyrejestrowaniu pojazdu.
Z poważaniem
/-/ Jan Kowalski
