………………, dn. ……………………...
(miejscowość, data)
…………………………………
…………………………………
(dane pokrzywdzonego)
Sygnatura akt: ……………….
Do
Prokuratury …………….
w ……………………….
(dane Prokuratury, w
której wydano albo zatwierdzono zaskarżane postanowienie)
Zażalenie na postanowienie o odmowie wszczęcia / umorzeniu[1] śledztwa / dochodzenia*
Na podstawie art. 306 § 1 w zw. art. 465 § 1 k.p.k. zaskarżam postanowienie prokuratora Prokuratury ……………… (oznaczenie prokuratury) w ……………. (miejscowość) z dnia ………………. (data), doręczone mi w dniu ……………….. (data doręczenia) o odmowie wszczęcia / umorzeniu* śledztwa / dochodzenia* i domagam się jego uchylenia oraz przekazania sprawy do dalszego prowadzenia.
Uzasadnienie
[należy wskazać na uchybienia popełnione w postępowaniu, które zakończyło się wydaniem zaskarżanego postanowienia; mogą to być np. zarzuty niewyjaśnienia wszystkich okoliczności stanu faktycznego, nieprzeprowadzenie określonych dowodów lub wadliwa ocena zebranych dowodów]
……………………………..
(podpis pokrzywdzonego)
[1] niepotrzebne skreślić
