Miejscowość, dnia
......................................
imię i nazwisko
......................................
adres zamieszkania
......................................
nazwa Otwartego Funduszu Emerytalnego
Wniosek
Na podstawie art. 131 ust. 2 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. z 2004 r. Nr 159, poz. 1667, z późn. zm.), wnoszę o wypłatę środków zgromadzonych na rachunku mego zmarłego męża:
......................................
imię i nazwisko
......................................
adres zamieszkania
......................................
numer PESEL
......................................
numer rachunku OFE
Należne środki proszę wpłacić na mój rachunek w:
......................................
nazwa Otwartego Funduszu Emerytalnego
......................................
numer rachunku OFE
Oświadczam, iż do dnia śmierci męża nie nastąpiły żadne zmiany w stosunkach majątkowych między mną a mężem / nastąpiły zmiany w stosunkach majątkowych między mną a mężem, co potwierdzają załączone dokumenty.
......................................
data, podpis
W załączeniu:
- odpis aktu zgonu;
- odpis aktu małżeństwa;
- ew. dowód zmian stosunków majątkowych;
- kopia urzędowego dokumentu stwierdzającego tożsamość
