......................., dnia .............. r.
Wnioskodawca:
...................................... (imię, nazwisko)
...................................... (adres)
Prezes
Sądu Rejonowego
w .........................
ul. .........................
00 -000 ................
Sygn. akt ...................................
Wniosek o rozłożenie na raty kosztów sądowych
Wnoszę o rozłożenie kosztów sądowych w kwocie ...................zł . orzeczonych wyrokiem Sądu Rejonowego Wydział .......................w sprawie o sygn. akt ............................... na .......... rat po ......... zł każda.
Uzasadnienie
W dniu .................... r. wyrokiem Sądu Rejonowego Wydział ............... w sprawie o sygnaturze.................. zasadzone zostały wobec mnie koszty sądowe w kwocie ............. zł.
Dnia ........ roku otrzymałem wezwanie ze sądu do zapłacenia kosztów sądowych w niniejszej sprawie. Ze względu na swoją sytuację życiową i materialną nie jestem w stanie zapłacić jednorazowo kwoty ...... zł ponieważ .................. (w dalszej części uzasadnienia należy przedstawić swoją sytuację życiową i materialną, podać obowiazkowe opłaty np. kwotę czynszu za mieszkanie, opłatę za dostawę energii elektrycznej oraz swoje żródło utrzymania np. wynagrodzenie z umowy o pracę, zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek z ośrodka pomocy społecznej wraz z ich udokumentowaniem).
............................................................... (podpis wnioskodawcy)
