............, 2015 - ....... - .......
Sąd Rejonowy
Wydział Cywilny
ul. ......................................
00 – 000 ............................
Wnioskodawca:
……………………………………..……..
(imię i nazwisko)
……………………………………..……..
(adres zamieszkania)
……………………………………………
(PESEL)
Wniosek o zwolnienie od ponoszenia kosztów sądowych i o ustanowienie pełnomocnika z urzędu
Wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów sądowych oraz o przyznanie adwokata lub radcy prawnego z urzędu w sprawie przyszłej o ........................ .
W najbliższym czasie zamierzam wnieść do sądu powództwo o ...................... . Wiąże się to z poniesieniem przeze mnie kosztów sądowych. Moja sytuacja życiowa uniemożliwia mi ich uiszczenie bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny. Utrzymuję się z emerytury w wysokości ....... (słownie: .................) netto. Wychowuję 10 - letnią córkę i 2 - letniego syna. Mój mąż od ....... roku jest osobą bezrobotną bez prawa do zasiłku.
Mieszkam w lokalu spółdzielczym w zasobach PSM w ..................... Czynsz za mieszkanie wynosi ............ (słownie : .................) zł miesięcznie, opłata za energię elektryczną ......... (słownie: ..............) zł miesięcznie, opłata za dostawę gazu ziemnego ......... (słownie: ...............) zł miesięcznie.
Nie jestem w stanie zgromadzić potrzebnych środków w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. Nie posiadam bowiem żadnego majątku ruchomego, którego część mogłabym sprzedać w celu uzyskania środków na pokrycie kosztów sądowych i opłacenie honorarium reprezentujacego mnie pełnomocnika w sprawie, którą zamierzam wnieść do sądu. Nie posiadam także nieruchomości, ani też lokat bankowych.
Dowód:
- decyzja ZUS Oddz. w .................. w sprawie emerytury,
- zaświadczenie z PUP w ................ o pozostawaniu męża w ewidencji osób bezrobotnych bez prawa do zasiłku,
- zaświadczenie z PSM w ................ o wysokości czynszu,
- kserokopie odcinków za opłatę dostawy energii elektrycznej i dostawę gazu do mieszkania,
- zaświadczenie z Urzędu Miasta i Gminy o nieposiadaniu gospodarstwa rolnego.
Nie miałam do tej pory styczności z postępowaniem sądowym. Nie mam obeznania prawnego odnośnie sprawy którą chcę wnieść. Obawiam się, że sama sobie z tym nie poradzę. Posiadam jedynie wykształcenie zawodowe.
Załączam wypełniony formularz świadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i żródłach utrzymania. Wniosek mój jest zatem uzasadniony.
........................................ (podpis wnioskodawcy)
Załączniki :
- wypełniony formularz oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i żródłach utrzymania osoby fizycznej ubiegającej się o zwolnienie od kosztów sądowych w postepowaniu cywilnym,
- decyzja ZUS Oddz. w .................. w sprawie emerytury,
- zaświadczenie z PUP w ................ o pozostawaniu męża w ewidencji osób bezrobotnych bez prawa do zasiłku,
- zaświadczenie z PSM w ................ o wysokości czynszu,
- kserokopie odcinków za opłatę dostawy energii elektrycznej i dostawę gazu do mieszkania,
- zaświadczenie z Urzędu Miasta i Gminy o nieposiadaniu gospodarstwa rolnego.