..........................., 2013 - ...... - .......
....................................................... (imię i nazwisko/nazwa płatnika składek)
....................................................... (adres płatnika)
........................................................ (telefon kontaktowy)
NIP ...........................
REGON .....................
PESEL .......................
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w .............................
ul. ..........................................
00 – 000 ................................
Wniosek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w opłacaniu składek
Niniejszym wnoszę o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w opłacaniu składek.
Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia w .................................... ( należy podać pełną nazwę instytucji) w celu wzięcia udziału w przetargu na wykonanie ................................................................... .
Niniejsze zaświadczenie odbiorę osobiście w siedzibie Waszego Oddziału.
Informuję, że poprzednie zaświadczenie o niezaleganiu zostało mi wydane w dniu .............. 20...... r.
........................................................................... (podpis i pieczątka imienna płatnika składek)
