Białystok, dnia ......................
Sąd Rejonowy
w Białymstoku
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca:
.................................................
.................................................
(imię, nazwisko, adres)
Uczestnik:
.................................................
.................................................
(imię, nazwisko, adres osoby małoletniej)
WNIOSEK
o ograniczenie władzy rodzicielskiej nad małoletnim dzieckiem
Wnoszę o:
ograniczenie władzy rodzicielskiej nad małoletnim dzieckiem ……………… przez nadzór kuratora sądowego/umieszczenie małoletniego w rodzinie zastępczej u ………………… / umieszczenie małoletniego w placówce opiekuńczej.
UZASADNIENIE
................................................................................
................................................................................
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)
…………………………
(podpis)
OPŁATA 40 ZŁ.
Załączniki:
1) Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka
2) Odpis wniosku
3) W razie z wystąpieniem z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych – oświadczenie o stanie rodzinnym, majątkowym i źródłach utrzymania.
